- O que a ANS faz quando recebe a reclamação
- Comece pela operadora e obtenha um protocolo
- SAC, ouvidoria da operadora e ANS não são o mesmo canal
- Separe os documentos pela função que cumprem
- Como narrar os fatos sem excesso de dados
- Entenda os prazos de resposta da RN nº 623/2024
- Não confunda resposta da operadora com prazo de atendimento
- Como registrar a reclamação nos canais oficiais
- O que é a NIP assistencial
- O que é a NIP não assistencial
- Como acompanhar a NIP e responder à operadora
- Quando a urgência muda a forma de agir
- O que acontece se a NIP não resolver
- Dúvidas práticas antes de enviar a reclamação
Diante de uma negativa, demora no atendimento ou cobrança pouco clara, é compreensível ter dúvidas sobre como buscar uma resposta do plano de saúde. A reclamação na ANS é um dos caminhos disponíveis. A agência encaminha o relato à operadora e acompanha uma tentativa de solução pela Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, sem que esse procedimento administrativo equivalha a uma ordem judicial.
O que a ANS faz quando recebe a reclamação
A ANS regula e fiscaliza o mercado de planos de saúde. Ao registrar uma reclamação, o consumidor fornece informações sobre o contrato, o beneficiário e o fato ocorrido. A demanda costuma ser enviada automaticamente à operadora ou à administradora de benefícios, que deverá responder dentro do fluxo aplicável. A agência usa esse retorno para verificar se houve resposta e solução.
Se o problema não for solucionado, a ANS pode usar a informação em sua atividade fiscalizatória, inclusive para avaliar possível infração. O serviço oficial esclarece, porém, que a agência não obriga diretamente a operadora a realizar procedimento, pagar dano moral ou devolver qualquer valor. Uma solução concreta pode ocorrer voluntariamente na mediação, mas não é automática.
Comece pela operadora e obtenha um protocolo
O primeiro contato deve ser feito com a operadora ou com a administradora de benefícios, conforme quem recebeu a solicitação. Use o canal indicado no cartão, contrato ou site oficial. Faça um pedido específico: informe o procedimento, a data desejada, o prestador, a cobrança ou a alteração contratual questionada. Ao final, solicite o número do protocolo e registre data e horário.
O protocolo de atendimento conecta a reclamação à tentativa anterior de solução. Ele ajuda a demonstrar quando a operadora foi avisada, qual foi o pedido e qual resposta foi dada. Se a empresa não fornecer protocolo, anote o canal utilizado, o horário, o nome ou identificação do atendente e a mensagem exibida. Essa falta também pode ser descrita à ANS.
O serviço público não exige que o consumidor anexe documentos para abrir a reclamação. Ainda assim, a negativa, o pedido médico quando houver, a tela de agendamento, a fatura ou o contrato podem tornar o relato mais preciso. A ausência de um documento não deve impedir o registro, mas a reunião prévia do material reduz dúvidas na análise do caso.
SAC, ouvidoria da operadora e ANS não são o mesmo canal
O SAC ou a central de atendimento é o canal habitual para pedir autorização, marcar serviço, questionar cobrança, solicitar segunda via ou relatar uma falha. Pela RN nº 623/2024, as operadoras devem trabalhar com informação clara, rastreável e orientada à resolução. Por isso, a chamada ou mensagem do SAC deve ser tratada como etapa documentável, não como conversa sem consequência.
A ouvidoria da operadora é uma instância interna de revisão. A ANS informa que as operadoras devem manter ouvidoria, conforme a RN nº 323/2013, com regras próprias de funcionamento. Ela pode ser adequada quando a resposta do atendimento comum não enfrenta o problema ou quando o contrato orienta uma segunda análise. A passagem pela ouvidoria não substitui a NIP em todos os casos.
A ANS, por sua vez, não é o SAC da empresa nem a ouvidoria do órgão regulador. Seus canais recebem reclamações sobre a operadora e podem iniciar uma NIP. Já a Ouvidoria da ANS trata de sugestões, reclamações e denúncias sobre os serviços prestados pela própria agência. Procurar a ouvidoria da ANS para discutir uma negativa do plano direciona o caso ao lugar errado.
Separe os documentos pela função que cumprem
A negativa por escrito tem função própria. Desde as regras de atendimento da RN nº 623/2024, a operadora deve reduzir a termo a negativa de autorização de procedimento ou serviço assistencial e entregar o motivo em linguagem clara e adequada. Em demanda não assistencial, a resposta também deve explicar a razão. Uma frase vaga não esclarece qual regra foi aplicada nem qual providência seria possível.
Como narrar os fatos sem excesso de dados
É compreensível que uma dificuldade de atendimento cause preocupação. Para que a ANS analise o problema, ajuda apresentar os fatos em uma sequência clara. Comece identificando o beneficiário e o plano de modo suficiente, sem inserir informações íntimas que não tenham relação com a cobertura. Em seguida, indique o que foi solicitado, em qual data, por qual canal, qual protocolo foi gerado e qual resposta apareceu. Termine dizendo o que ainda precisa ser resolvido.
A cronologia dos fatos pode ser apresentada em quatro ou cinco parágrafos curtos. Exemplo hipotético: em 4 de maio, o médico pediu exame; em 6 de maio, a operadora recebeu a solicitação; em 8 de maio, o portal mostrou negativa; em 9 de maio, o SAC forneceu protocolo, mas não explicou a razão. O exemplo é apenas uma forma de ordenar informações.
Ao final, formule um pedido administrativo compatível com o caso: esclarecer o motivo, indicar prestador, analisar a autorização, corrigir a cobrança ou responder à solicitação pendente. Não é necessário escrever uma tese jurídica completa. Se a questão envolver interpretação contratual controvertida, descreva a cláusula e a resposta recebida, sem presumir que a ANS decidirá indenização ou substituirá o juiz.
Entenda os prazos de resposta da RN nº 623/2024
O prazo de resposta da operadora não deve ser confundido com o tempo máximo para efetivamente realizar um atendimento. Na relação direta com o beneficiário, a RN nº 623/2024 prevê resposta imediata para solicitações de urgência e emergência. Se não for possível responder de imediato, a regra traz prazos próprios conforme a natureza do pedido e preserva regras específicas de acesso.
Em solicitação assistencial comum, a resposta deve observar até cinco dias úteis. Para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, o prazo de resposta pode chegar a dez dias úteis, sem afastar o prazo de realização do atendimento. Em demandas não assistenciais, a informação sobre deferimento ou não deferimento deve ser dada em até sete dias úteis, conforme o enquadramento da solicitação.
Depois do prazo aplicável, “em análise”, “em auditoria” ou “em processamento” não são respostas conclusivas por si sós. A operadora pode informar uma pendência logística real, como agenda ou material, mas precisa explicar o que falta, qual o próximo passo e como isso se compatibiliza com o prazo de atendimento. A justificativa deve permitir que o beneficiário compreenda a situação.
A RN nº 623/2024 entrou em vigor em 1º de julho de 2025 e não substituiu os prazos de efetiva realização regulados por outras normas. O material oficial da ANS ajuda a distinguir resposta, autorização, logística e realização. Essa separação é útil ao escrever a reclamação, pois identifica se a falha foi silêncio, negativa ou atraso no atendimento.
Não confunda resposta da operadora com prazo de atendimento
O prazo de atendimento indica quando consulta, exame, terapia, internação ou procedimento deve ser disponibilizado, segundo a segmentação, a carência e as regras aplicáveis. A ANS informa, por exemplo, sete dias úteis para consultas básicas, 14 para as demais especialidades médicas, três para diagnóstico laboratorial ambulatorial, dez para outros diagnósticos e terapias e 21 para alta complexidade e internação eletiva.
Urgência e emergência têm atendimento imediato. A classificação não depende apenas do título colocado no pedido. O FAQ da RN nº 623 diferencia urgência resultante de acidente pessoal ou complicação gestacional e emergência associada a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, que deve ser caracterizada por declaração do médico assistente. A operadora e o serviço de saúde devem avaliar a situação conforme os elementos do caso.
Se não houver vaga na rede dentro do prazo, procure a operadora, peça alternativa e guarde o protocolo. A orientação oficial prevê que ela possa indicar outro prestador, inclusive fora da rede, ou atendimento em outro município nas situações reguladas. O prazo não significa direito a um profissional específico escolhido pelo consumidor. A obrigação é assegurar o atendimento compatível com a cobertura e a regra aplicável.
Como registrar a reclamação nos canais oficiais
A ANS oferece atendimento eletrônico, telefone e atendimento presencial. O canal oficial do consumidor apresenta o Disque ANS 0800 701 9656, o número 0800 021 2105 para pessoas com deficiência auditiva e os endereços dos núcleos. O horário do telefone pode ser atualizado, portanto confira a página antes de ligar.
O serviço oficial informa que a abertura pode ser feita pelo consumidor em nome próprio ou por terceiro. Quando houver representante do beneficiário, a pessoa que registra deve informar o vínculo e responder às perguntas cadastrais, inclusive se o beneficiário ou seu representante legal sabe da reclamação. Isso não autoriza expor dados irrelevantes. Use apenas informações necessárias à identificação e ao objeto do pedido.
Se a operadora não forneceu protocolo, mencione isso expressamente. O serviço público orienta que, sem esse número, a data do cadastro na ANS poderá ser usada para a contagem de prazos máximos de atendimento. Essa consequência não transforma o protocolo em requisito absoluto para registrar a demanda, mas mostra por que vale insistir no registro da solicitação desde o primeiro contato.
O que é a NIP assistencial
A NIP assistencial trata de restrição de acesso à cobertura, como negativa de exame, terapia, cirurgia ou internação, descumprimento de prazo ou exigência indevida de carência. Depois do registro, a demanda é encaminhada à operadora. Ela tem até cinco dias úteis para responder ao consumidor, enquanto o prazo de até dez dias úteis para prestar informações à ANS corre de forma concomitante, e não depois do primeiro.
Em caso hipotético, uma beneficiária pede fisioterapia coberta, recebe negativa sem motivo e procura o SAC. Ao registrar a NIP, ela deve informar o pedido, a negativa, a data, o protocolo e a necessidade de atendimento. Se a operadora autorizar, mas não indicar prestador dentro do prazo aplicável, a resposta à ANS deve explicar que a autorização formal não resolveu o acesso.
O que é a NIP não assistencial
A NIP não assistencial alcança problemas que não são a autorização ou realização de um atendimento, mas afetam diretamente a relação com o plano. São exemplos cobrança ou reajuste questionado, cancelamento, contratação, inclusão de dependente e alteração cadastral. Dificuldade para obter carteirinha também pode entrar nessa categoria, conforme o objeto efetivo da reclamação.
Nessas demandas, a operadora tem até dez dias úteis para responder ao consumidor na NIP e também tem prazo de até dez dias úteis para informar a ANS, em contagem concomitante. O conteúdo da resposta deve ser lido com atenção. Uma explicação sobre vencimento não resolve uma cobrança que continua errada; uma proposta de cancelamento não responde a pedido de correção de dependente.
Como acompanhar a NIP e responder à operadora
Após o registro, acompanhe a solicitação na Área do Solicitante ou pelos canais indicados pela ANS. A resposta da operadora pode chegar por e-mail, sistema, telefone ou outro meio registrado. Verifique também a caixa de spam. Guarde a mensagem completa, o horário do contato, o nome do atendente e os anexos, pois uma ligação sem cópia pode não demonstrar tudo o que foi prometido.
Depois do prazo da operadora, a ANS pede que o consumidor diga se houve solução. O formulário costuma ser enviado por e-mail e o link fica disponível por dez dias. A página oficial da NIP orienta que, se o prazo for perdido, o consumidor ainda pode usar o Disque ANS. Não ignore essa etapa, pois a falta de retorno pode fazer a demanda ser finalizada como resolvida.
Quando a solução for completa, descreva o que foi feito e em qual data. Se for parcial, marque que o problema não foi resolvido integralmente e identifique o que falta. Essa resposta parcial é diferente de recusar uma solução útil. Por exemplo, liberar uma consulta, mas não providenciar o exame que motivou a reclamação, não encerra necessariamente o objeto original.
Se a demanda for finalizada sem que o problema tenha acabado, reúna a resposta, o protocolo e a prova da pendência. A ANS informa que pode haver reabertura quando o beneficiário comunica que não houve solução, mesmo após a finalização. Depois da etapa de mediação, o acompanhamento de demandas encaminhadas para apuração pode depender do Disque ANS ou de núcleo da agência.
Quando a urgência muda a forma de agir
A urgência clínica não deve ser tratada como simples espera por uma resposta administrativa. Se há risco de agravamento, interrupção de cuidado essencial ou necessidade de atendimento imediato, procure o serviço de saúde indicado pelo médico e registre a negativa ou a demora enquanto busca orientação jurídica. A NIP pode ser registrada, mas seu fluxo não funciona como liminar nem substitui atendimento de emergência.
Na reclamação, informe por que o tempo importa, qual prazo foi indicado pelo médico e qual consequência foi apontada se o atendimento for adiado. Anexe apenas o relatório necessário para explicar a urgência e o pedido. Evite afirmar que o risco prova automaticamente o direito à cobertura. A urgência pode influenciar a análise, mas o resultado depende do contrato, da regulação e das provas disponíveis.
Quando a solução administrativa não acompanha o tempo clínico, pode ser necessário avaliar Procon, Defensoria, Ministério Público em hipóteses próprias ou Judiciário. Cada via tem competência, requisitos e efeitos diferentes. Não há promessa de liminar, prazo judicial, reembolso ou indenização. A decisão sobre medidas simultâneas deve considerar o risco, a prova e a orientação profissional recebida.
O que acontece se a NIP não resolver
A fiscalização administrativa pode examinar se a conduta da operadora viola regra do setor e aplicar penalidade, mas isso não equivale a uma decisão que entregue ao consumidor tudo o que foi pedido. O serviço oficial explica que a agência não determina, por essa via, dano moral, devolução de despesas ou realização forçada de procedimento. A mediação e a sanção têm finalidades diferentes.
Dúvidas práticas antes de enviar a reclamação
Preciso esperar a ouvidoria? Não há regra geral que transforme a ouvidoria em requisito para toda NIP. Ela pode ser útil para revisão interna, mas a urgência e o prazo de atendimento devem orientar a decisão. Se usar a ouvidoria, registre o novo protocolo e explique na ANS que a questão continua pendente ou recebeu resposta insuficiente.
Posso abrir duas NIPs para o mesmo fato? Evite duplicar o registro. Consulte o andamento e use o protocolo existente para informar um novo documento, uma resposta incompleta ou a persistência do problema. Uma nova reclamação pode fazer sentido se houver fato novo ou objeto diferente, mas a repetição sem explicação dificulta a leitura da cronologia.
A ANS vai obrigar o plano a pagar minha despesa? Não se deve contar com essa conclusão. A agência pode mediar uma solução voluntária e fiscalizar uma possível infração. Reembolso, indenização e obrigação de fazer dependem da análise do caso na via adequada. Guarde a autorização prévia, a negativa, a nota fiscal e a prova de que o gasto foi necessário, se essa discussão existir.
O prazo de cinco dias da NIP é o mesmo da RN nº 623? Não necessariamente. Na NIP, cinco dias úteis são o prazo de resposta ao consumidor para demanda assistencial e dez dias úteis para não assistencial. Na relação direta com a operadora, a RN nº 623 tem prazos próprios, incluindo resposta imediata em urgência e emergência, até cinco dias para solicitação assistencial comum, até dez para alta complexidade ou internação eletiva e até sete para demanda não assistencial, conforme o enquadramento.
Fontes consultadas
- ANS: Notificação de Intermediação Preliminar, definição, classificação, prazos e retorno do consumidor.
- ANS: Canais de Atendimento ao Consumidor, canais de registro, horários e acompanhamento.
- Gov.br: reclamar sobre plano de saúde, documentação, representante e limites da ANS.
- ANS: Diretrizes da RN nº 623/2024, atendimento, rastreabilidade, clareza e vigência.
- ANS: FAQ da RN nº 623/2024, negativa por escrito, prazos de resposta e relação com outras normas.
- ANS: Prazos máximos de atendimento, prazos para consultas, exames, terapias e internações.
- ANS: Cartilha Mediação de Conflitos, fluxo da NIP e exemplos de demandas.
- ANS: Acompanhamento de Reclamações e Processos, consulta e canais após a NIP.
- ANS: Ouvidoria, distinção entre manifestações sobre a agência e reclamações contra operadoras.
Henrique Mangia é advogado, inscrito na OAB/RJ sob o nº 232.109, e especialista em direito médico.
